El dolor es el principal motivo de consulta en el ámbito sanitario.
Según la IASP el dolor es «Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial.»
Tener conocimientos de fisiología del dolor se hacen indispensables para llegar a un diagnóstico correcto y ofrecer el mejor tratamiento posible.
En la entrevista clínica inicial me paro mucho en averiguar qué tipo de dolor presenta el paciente.
Hoy vamos a repasar los tipos de dolor que existen y cómo podemos abordarlos.
MECANISMOS DE DOLOR
La clasificación que más me gusta es la que proponen Ruth L. Chimenti et al que es una clasificación basada en mecanismos que se incluyen dentro del modelo biopsicosocial.
Mecanismos de dolor se refiere a aquellos factores que contribuyen al desarrollo, mantenimiento o mejora de dolor.
Existen 5 mecanismos de dolor
– Nociceptivo
– Dolor neuropático
– Dolor nociplástico
– Psicosocial
– Sistema de movimiento
Lo que más nos interesan son los tres primeros y forman los mecanismos de dolor biológicos.
Dolor nociceptivo
El dolor nociceptivo es aquel que surge de la activación de las fibras nociceptivas periféricas.
Los receptores nociceptivos son un tipo especial de receptores que se encuentran en la mayoría de los los tejidos, órganos y sistemas. Son las fibras nociceptivas las encargadas de transmitir señales de dolor ante estímulos que producen daño real o potencial.
Existen nociceptores mecánicos, térmicos, polimodales (responden a varios estímulos) y silentes (solo responden a estímulos en presencia de inflamación).
Este tipo de dolor al activarse los mecanonociceptores son dependientes de la carga ya que los receptores se activan ante un estímulo lo suficientemente importante para activarlos. Lo que en un inicio puede ser un estímulo normal se puede convertir en nociceptivo.
Por ejemplo cuando te están dando un masaje si la presión es suave es un estímulo agradable pero en cuanto profundizan mucho ese estímulo podría llegar a convertirse en doloroso por la activación de las fibras nociceptivas.
Cuando se produce una lesión en los tejidos como una contusión, aparece un proceso inflamatorio en el que actúan diferentes moléculas como la sustancia P, bradiquinina, capsaicina, histamina… que son capaces de activar a los nociceptores químicos y producir dolor.
La función principal de los nociceptores es informar al organismo de que hay una situación de peligro y promueve ciertas conductas como la imnovilización de la zona o para que dejes de hacer ese gesto o movimiento el cual activa las fibras nociceptivas.
Inicialmente es una situación beneficiosa ya que nos evite el llegar a tener una lesión como por ejemplo cuando llevas mucho tiempo sentado y empieza a doler los glúteos o los isquiotibiales. Ese dolor isquémico se produce para que te muevas y cambies de posición.
Las carasterísticas para identificar un dolor de tipo nociceptivo mecánico son:
– Relación inmediata entre el estímulo y el dolor
– Dolor bien localizado
– Dolor intermitente
– No dolor nocturno espontáneo
– No hay posturas ni movimientos antiálgicos
– La medicación antiinflamatoria funciona bien
Las características para saber si estamos ante un dolor inflamatorio son:
– Está asociado a una lesión aguda
– Existe calor, rubor, edema y dolor
– Dolor y rigidez matutino que mejora con el movimiento y el dolor vuelve a medida que aumenta la actividad diaria
– Dolor en reposo
– Dolor dependiente del estado de los tejidos
Ejemplos de dolor nociceptivo serían: Espondilitis anquilosante, dolor lumbar inespecífico, artritis reumatoide, osteoartritis, dolor visceral, tendinopatías, gota…
Dolor neuropático
El dolor neuropático es más complejo.
Hablamos de dolor neuropático cuando «el dolor aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial» (estudio). Es decir una afectación de las estructuras nerviosas.
Podemos dividir al dolor neuropático en central, cuando se afecta el sistema nervioso central y periférico cuando se ve afectado el sistema nervioso periférico.
Ejemplos de dolor neuropático central sería aquel dolor que existe en esclerosis múltiple, fibromiálgia, mielopatía compresiva, siringomielia, intestino irritable, fatiga crónica, tumores en el sistema nervioso central…
Ejemplos de dolor neuropáticos periféricos serían la neuropatía diabética, neuralgia de trigémino, síndrome del canal carpiano o síndrome del dolor regional complejo, ciática…
Al contrario del dolor nociceptivo que sirve para progenernos, de alguna amenaza o peligro, el dolor neuropático no tiene ningún beneficio.
Es un tipo de dolor muy común, se estima que la prevalencia es entorno a un 10%, aunque es un tipo dolor difícil de diagnosticar (estudio).
Las caracerísticas de dolor neuropático son:
– El dolor es de tipo electrico
– El dolor es referido al dermatoma correspondiente
– Existe historia previa de lesión (traumatismo, cirugía)
– Provocación del dolor mediante estímulos mecánicos
– Existe dolor espontáneo y provocado
– Existen síntomas positivos: parestesias o disestesias
– Existen síntomas negativos: pérdida de fuerza, alteración de los reflejos, pérdida de sensibilidad.
El diagnóstico es difícil de establecer. Nos guiaremos por la historia clínica y la exploración física.
Dolor nociplástico
El dolor nociplástico es un término muy reciente. Fue aceptado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 2017. Vendría a sustituir al término “sensibilización central” (estudio).
Podemos definirlo como «aquel dolor que surge de una nocicepción alterada aunque no existe evidencia de daño en los tejidos real o potencial para activar a los nociceptores o que exista una evidencia de lesión en el sistema somatosensorial» (estudio).
Por lo tanto si no existe evidencia de daño ni en los tejidos ni en los nervios el problema surge en cómo el sistema nervioso central procesa la información con una excitación o inhibición central disminuida.
Ejemplos de dolor nociplástico serían: seria la fibromialgia, fatiga crónica o el dolor lumbar no especifico crónico, desórdenes temporomandibulares…
Este tipo de dolor es el más complejo y el tratamiento debe ser multidisciplinar. Psicología, nutrición, actividad física, osteopatía, fisioterapia…
RESUMEN
El dolor es multifactorial. Por lo tanto otros factores como los sociales o psicológicos van a influir negativamente (a veces positivamente) en el dolor percibido.
Un persona puede tener múltiples mecanismos de dolor a la vez siendo muy raro el que solo esté presente uno.
Es muy frecuente un mecanismo mixto entre dolor nociceptivo y neuropático.
Como hemos visto conocer los mecanismos de dolor nos permite por un lado llegar a un diagnóstico más certero para ofrecer los tratamientos más efectivos en cada caso y conocer un pronóstico de la evolución más probable.
En el próximo artículo hablaremos de los tratamientos más efectivos en cada caso que ya te adelanto que la mejor arma terapéutica para todos los mecanismos de dolor es…
EL EJERCICIO
