¿Y si la causa de tu dolor no está donde te duele?
Vas al fisio. Te tratan el hombro. Mejora un poco. Vuelve el dolor. Te tratan otra vez. Mejora. Vuelve el dolor. Y así un año.
Nadie te ha dicho que quizá la causa del dolor no sea el hombro. Que el problema puede estar en otro lugar. En el diafragma irritado por una víscera, por ejemplo.
Este fenómeno, que no es tan raro, se llama dolor referido. Y cuando lo entiendes, entiendes por qué muchos tratamientos no funcionan. Y por qué el dolor no acaba de resolverse.
Qué es el dolor referido y por qué existe
El dolor referido es un dolor que se percibe en una zona del cuerpo diferente a donde está la causa real. Es un fenómeno neurofisiológico bien documentado.
¿Por qué ocurre?
Existen varias teorías que explican el dolor referido. Vamos a ver las dos más relevantes.
Las fibras nerviosas que recogen la información de las vísceras y las que recogen la información de la piel, los músculos y las articulaciones son fibras diferentes. Pero llegan a la misma zona de la médula espinal. Allí, a través de interneuronas, la información de ambas vías converge. Y el cerebro, al recibir esa señal mezclada, se equivoca al interpretar de dónde viene.
Esto se conoce como teoría de la convergencia-proyección [1]. Las neuronas somáticas y viscerales convergen en la lámina I de la médula espinal, que es el primer punto del sistema nervioso central donde ambas vías se cruzan [2]. El cerebro, acostumbrado a recibir señales de la piel y los músculos con mucha más frecuencia y nitidez que de las vísceras, interpreta el dolor como si viniera de la estructura somática. Y tú lo sientes ahí. Pero el origen está en otro sitio.
El segundo mecanismo se basa en el desarrollo embrionario.
Muchas vísceras y las zonas de la piel o músculo donde refieren dolor comparten el mismo origen embrionario. Se formaron juntas durante las primeras semanas de vida fetal, y aunque luego migraron a lugares distintos del cuerpo, siguen compartiendo la misma inervación segmentaria [3].
El mapa del dolor: zonas que se confunden
Te voy a hablar de tres ejemplos que veo habitualmente en consulta para que entiendas cómo se desarrolla un dolor referido.
Dolor en el hombro derecho. El paciente que llega con dolor en el hombro derecho. Primero fue a su médico y le hicieron varias pruebas: resonancia y radiografías, y no aparece nada relevante. Pero el hombro sigue doliendo. ¿Por qué le duele si la estructura (hueso, músculos, tendones) está bien?
Lo que muchas veces ocurre es que el diafragma o la zona hepática están irritados. Cualquier estructura que contacte con el diafragma puede referir dolor al hombro, porque el diafragma y el hombro comparten inervación en los segmentos C4-C5 a través del nervio frénico [3]. El hígado, la vesícula biliar, el estómago, el bazo — todos están en contacto directo con el diafragma. Si alguno de ellos se irrita, se congestiona o pierde movilidad, el dolor puede aparecer en el hombro.
Dolor lumbosacro. Una mujer llega con dolor en la zona lumbar baja y sacra que no responde al tratamiento habitual. Nadie le ha preguntado por su ciclo menstrual ni antecedentes. Resulta que tiene dismenorrea. La dismenorrea se caracteriza por un dolor espasmódico que irradia por el bajo abdomen, la pelvis, los muslos y la zona lumbar [3]. Las vísceras pélvicas —útero, ovarios— pueden referir dolor a la región lumbosacra porque comparten la misma inervación segmentaria. Si no se tiene en cuenta el origen visceral, el tratamiento de la zona lumbar será un parche que no resuelve nada.
Dolor cervical de origen digestivo. Un paciente con cervicalgia crónica que mejora temporalmente pero al cabo de unos días le vuelve el dolor. Las cervicales están bien estructuralmente, pero el dolor sigue ahí. Una disfunción esofágica puede presentarse como dolor en las cervicales o en la columna dorsal media [3]. Las tensiones del esófago, el estómago o el diafragma pueden manifestarse como dolor cervical persistente. La postura del cuello se tiene que adaptar para que la función del esófago sea la mejor posible. Es muy importante para la supervivencia poder deglutir. Por eso se generan compensaciones cervicales posturales para permitir que la deglución sea la mejor posible. Pocos terapeutas lo tienen en cuenta.
Dolor referido vs dolor irradiado
Mucha gente confunde el dolor referido con el dolor irradiado. Vamos a ver que son dos cosas diferentes.
El dolor irradiado sigue el trayecto de un nervio. Es el caso típico de la ciática. El dolor baja desde la zona lumbar por la nalga, el muslo y la pierna, siguiendo el recorrido del nervio ciático. Hay una estructura que está comprimiendo o irritando directamente el nervio, y el dolor viaja a lo largo de él. Suele acompañarse de hormigueo, adormecimiento o pérdida de fuerza.
El dolor referido no sigue un nervio. Se percibe en una zona que comparte inervación segmentaria con la estructura afectada, pero no hay compresión nerviosa directa. No hay hormigueo ni pérdida de fuerza. Es un dolor más difuso, sordo, a veces difícil de localizar con precisión. Y lo más importante: no hay hallazgos neurológicos objetivos en la exploración [1].
Esta distinción es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento. Si el dolor es irradiado, hay que buscar qué estructura está comprimiendo el nervio. Si es referido, hay que buscar qué estructura visceral o somática distante está generando la señal.
Por qué tratar donde duele a veces no funciona
Si el dolor está en el hombro pero la causa está en el diafragma o el hígado, puedes tratar el hombro durante meses sin resultados satisfactorios. Mejorarás temporalmente la tensión muscular local, pero la señal que genera el dolor sigue activa. No se ha influido en el origen.
Esto es lo que ocurre con muchos dolores crónicos que no responden al tratamiento convencional. No es que el tratamiento sea malo. Lo que pasa es que se trata el síntoma pero no la causa.
El dolor referido suele acompañarse de hipertonía muscular en la zona donde se percibe [1]. Esto complica aún más las cosas, porque el terapeuta palpa tensión real, contractura real, dolor real a la presión. Todo parece confirmar que el problema es local. Pero no lo es. Es una respuesta refleja del cuerpo al estímulo visceral.
El enfoque osteopático: buscar la causa, no el síntoma
En osteopatía, lo primero que hacemos es preguntarnos por qué duele ahí. No nos conformamos con tratar la zona dolorosa. Buscamos el origen.
Cuando un paciente llega con un dolor que no responde al tratamiento habitual, o que tiene un patrón que no encaja con una causa mecánica clara, exploramos las posibles causas viscerales, fasciales y neurológicas. Valoramos la movilidad visceral, la tensión del diafragma, la función del nervio vago, el estado del sistema nervioso autónomo.
Si leíste el artículo anterior sobre cómo la osteopatía regula tu sistema nervioso autónomo, ya sabes que las técnicas viscerales actúan directamente sobre las estructuras que pueden estar generando esas señales de dolor referido. Al restaurar la movilidad de una víscera, reducir la congestión de una zona o liberar una tensión fascial, la señal aferente cambia. Y cuando cambia la señal, cambia el dolor.
Es un enfoque más eficaz para tratar esos dolores persistentes que no se resuelven del todo.
Hay que tener en cuenta que la eficacia del tratamiento osteopático está condicionada por factores como el tiempo que lleva la persona con el problema, que pueden ser años de evolución, o el grado de severidad del problema visceral que pudiera tener. Si la persona tiene piedras en la vesícula el tratamiento osteopático no va a ser tan efectivo por razones obvias. Por tanto las condiciones que rodean a la disfunción o patología que tiene la persona son factores importantes para la eficacia del tratamiento, el pronóstico y la evolución.
Si llevas tiempo con un dolor que no se va, que vuelve siempre al mismo sitio y que no responde a lo que has probado hasta ahora, quizá el problema no esté donde duele.
En mi consulta de osteopatía en A Coruña, el abordaje siempre empieza por entender qué te está diciendo tu cuerpo.
MARCOS CASAL
Osteópata por la Escuela del Concepto Osteopático
Fisioterapeuta Nº COL. 2152 por A Universidade da Coruña
Referencias científicas
[1] Jin, Q., Chang, Y., Lu, C., Chen, L., & Wang, Y. (2023). Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Frontiers in Neurology, 14, 1104817. DOI: 10.3389/fneur.2023.1104817
[2] Luz, L. L., Fernandes, E. C., Sivado, M., Kokai, E., Szucs, P., & Safronov, B. V. (2015). Monosynaptic convergence of somatic and visceral C-fiber afferents on projection and local circuit neurons in lamina I: a substrate for referred pain. PAIN, 156(10), 2042-2051. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000267
[3] Goodman, C. C. & Snyder, T. E. K. (2013). Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral, 5th Edition. St. Louis: Elsevier Saunders. Capítulos 3 (Pain Types and Viscerogenic Pain Patterns), 8 (Screening for Gastrointestinal Disease) y 15 (Screening for Female Reproductive and Urogenital Disease).
